【违规行为】医保自查风暴起，逐项核对逐条分析违规行为

　　在国家医保局宣布新一轮医保基金自查自纠工作启动后，地方医保局积极响应。

　　2月5日，广西医保局发布《关于开展2025年全区医保定点医药机构非法使用医保基金自查自纠工作的公告》（以下简称“通知”），要求全区所有定点医疗机构和定点零售药店开展自查自纠工作。

　　根据通知，在2024年医保基金典型问题清单的条件上，广西医保局将更加精细地推进本地自查自纠工作。

　　此次自查自纠不仅覆盖以往重点检查领域，还扩展到肿瘤、麻醉、重症医学等领域；第壹次将定点零售药店并入其中，重点检查虚假购药、倒卖医保药品等违规行为。

　　在具体实施方面，广西将分自查、清退整改、督促检查三步开展工作，并分类列出217项典型问题清单，主要聚焦于重复收费、超标准收费、虚构医疗服务项目等方面。

　　这时，新一轮飞检也将来临。国家医保局已经明确表示，从2025年4月起，将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况进行飞行检查，对非法行为处置力度将进一步强化。

　　自查自纠号角吹响

　　新一轮医保基金自查自纠工作的大幕已经拉开。2025年1月，国家医疗保障局发布了《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构非法使用医保基金自查自纠工作的公告》，决定在全国范围开展2025年定点医药机构非法使用医保基金自查自纠工作。

　　紧随其后， 广西壮族自治区 与 河北省 医保局近期也主动响应，启动了本地的医保基金非法使用自查自纠工作。根据国家医保局要求，新一轮自查自纠工作在2024年医保基金典型问题清单的条件上，更精细地开展。

　　整体来看，2025年的自查自纠工作不仅涵盖了以往年度已经重点检查并开展过自查自纠的领域，而且相较往年，其范围更为广泛。

　　针对定点医疗机构，自查自纠范围不仅涵盖了2024年飞行检查中重点关注的肿瘤、麻醉、重症医学这三个领域，还囊括了更早之前已经被重点检查的心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等六个领域。

　　自查自纠的主体也从定点医疗机构扩充至定点零售药店，虚假购药、倒卖医保药品、串换药品等行为将继续被重点检查。

　　另外，新一轮飞行检查临近。国家医保局表示，2025年4月起，将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”（即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式开展飞行检查。

　　国家医疗保障局副局长颜清辉曾在新闻发布会上表示，年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的形式，充分施展了飞行检查“利剑”作用。

　　而在检查手段方面， 大数据 筛查分析将进一步施展作用，提高自查自纠精准性。浙江医疗保障研究会副会长王平洋向21世纪经济报道记者强调，未来医保基金的检查或监管将更加倚重 大数据 模型来识别潜在风险点，并据此展开深入调查。在监管常态化的环境下，引入第叁方机构参与医保基金监管也已成为大势所趋，并将逐步成为常态化的监察管理手段。

　　值得注意的是，医保基金监管形势仍然严峻复杂。颜清辉也曾提及，类似于无锡虹桥医院等欺诈骗保的犯罪行为仍时有发生，当前正处于“去存量、控增量”的关键阶段，要实现根本性好转还需持续努力，久久为功。

　　此次广西医保局便强调，除定点医药机构自查自纠外，还将通过抽查复查、飞行检查、交叉互查、针对性专项检查等多种方式，形成立体化的监察管理网络。 河北省 医疗保障局则表示，常态化开展“上系统、找疑点、核问题、强监管”行动。

　　从公告来看，广西将分为自查、清退整改、督促检查三个步骤开展工作。河北则进一步明确自查自纠时间，检查时段为2023年1月1日至2024年12月31日，并视自查自纠情况延伸至2025年医保部门现场检查日期。

　　广西医保局还明确要求，各地医保部门需在2025年3月15日前完成自查自纠并上报报告，同时核定并督促相关定点医药机构及时清退医保基金，确保3月31日前清退资金全部到位。

　　在非法行为处置方面，对医保基金监管风险点的监察管理力度正不断加强。据“最高人民检察院”官方微信公众号公布的数据，2024年检察机关共起诉医保骗保犯罪案件涉及4700余人。

　　国家医保局明确表示，此轮自查自纠将加强与纪律检查监察机关的信息共享与协同，对自查自纠不认真、敷衍塞责或隐匿不报、对上坑骗,对下隐匿的定点医药机构，一经查实，将依法依规从重处理。

　　多地医保部门还进一步明确了有关人员的责任追究机制，根据《关于建立定点医药机构有关人员医保支付资格管理制度的指导意见》和有关规定，对有关人员实施支付资格记分管理；对应当暂停或解除医保服务协议的定点医疗机构，将严格按规定执行，确保医保基金的安全与高效使用。

　　逐项核对，逐条分析

　　对于以往被查的关键领域及常见问题，国家医保局形成了非法使用医保基金典型问题清单。在2025年，国家医保局要求各地医保局对这份问题清单细化、本地化。

　　国家医保局强调，清单指出的问题逐项核对，对治疗行为、治疗费用逐条分析。对本省份适用的问题，各省原则上要全部采用、不得私自删减；对本省份治疗项目名称不同、但有同类可替代项目的，应按本省份政策修订后采用；对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的，各地要抛砖引玉，进一步细化丰富。

　　在此要求下，广西医保局梳理出217项典型问题清单，其中定点医疗机构相关的问题高达199项，定点零售药店相关则有18项。

　　在此次自查自纠行动中新增的肿瘤、麻醉和重症医学领域，广西医保局分别列出了17项、21项和9项问题，主要聚焦于重复收费、超标准收费、虚构医疗服务项目、过度治疗和串换项目等方面。

　　关于虚构医疗服务项目，一位医疗机构内部人士向21世纪经济报道记者透露，医保部门检查发现其医院职员在同一时间既有工作考勤记录，又有住院记录。此类情况引发了“小病大治”、“无病假治”和虚构医疗服务并诈骗医保基金的疑惑。

　　21世纪经济报道记者梳理问题清单发现，多项超标准收费的违规案例均涉及治疗部位数与计价次数的混淆。例如，根据《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，深部热疗项目的计价单位为“次”。然而，部分医院在为患者实施深部热疗、131碘-MIBG恶性肿瘤治疗和131碘-肿瘤抗体放免治疗时，却将一次治疗拆分为多个部位或视野进行屡次收费。另外，肿瘤全身断层显像医疗服务项目本应包含“图文报告”费用，若再额外收取，则构成重复收费。

　　同时，捆绑收费实体胶片的表现也得到了规范。《放射检查类医疗服务价格项目立项指南（试行）》明确，实体胶片应从项目价格构成中剥离出来，由患者按需选购，不得捆绑收费。

　　为从源头上遏制违规收费行为，国家医保局在2024年密集发布了一系列医疗服务价格项目立项指南，涵盖精神治疗类、康复类、综合诊查类、放射检查类、护理类等多个领域。

　　由此看来，实现“诊查费”“护理费”“手术费”等费用全国统一，确保收费透明化和标准化已是进行时。

　　针对定点零售药店，广西医保局还列出了回流销售、诱导或协助虚假购药、参与倒卖医保药品和超量开药等违规类型。例如，部分药店诱导或协助参保人员空刷医保凭据，通过提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情景下诈骗医保基金支付虚假购药费用，甚至将医保统筹基金额度当作“消费额度”来挥霍。

　　已公布的问题清单显示，某药店为参保人员提供套刷医保卡、筹建会员账户服务，2024年11月底为一名参保人一次性套刷医保统筹基金1500元人民币，将1500元全额转入此参保人员在本店的VIP会员账号，用于下次消费。

　　空刷医保卡的表现背后，隐藏着长期诈骗医保基金行为。

　　例如，最高人民检察院披露的诈骗案中，郎某搜集了亲属、邻居、同事、朋友等合计15人的医保卡，提供给陈某甲经营的药店及其它9家药店进行空刷，共诈骗医保基金220余万元。另外，还有不法之徒专门收集他人医保卡购药或诱导参保人员多开药品进行兜售牟利，形成了一条“收卡—购药—收药—卖药”的非法套利链条。

　　最高人民检察院透露，医保支付比例较高的老年群体、从事医疗护理服务的人员易被“药贩”拉拢发展成为“药农”，甚至“久病成药贩”。

　　针对医保“回流药”黑色产业链， 大数据 技术、药品追溯码数据模型正在施展作用。据国家医保局大 数据中心 主任付超奇介绍，截至2025年1月15日，已累计收集国家医保药品耗材追溯码数量158.06亿条。未来，我国将建设医保药品耗材追溯信息收集应用平台，并努力在2025年6月底前实现应采尽采、应扫尽扫、能接尽接。