商业健康保险药品目录（以下简称“商保药品目录”）体系建设迈出新的步伐。2月23日，北京商报记者了解到， 新华保险 、太平人寿、平安健康险在内的多家保险公司相继就参与商保药品目录建设发文表示，将施展专业优势，积极参与其中，探索药品目录在各类保险产品中的应用场景等。
在业内人士看来，商保药品目录的建立对行业具有里程碑意义，其不仅是行业高质量发展的必由之路，更是健全多条理医疗保障体系的关键一环。随着商保药品目录体系的完善，健康险市场将加速向“以患者为方向、以价值为导向”转型，为亿万家庭筑牢健康防线。
体系缔造进行时
最近， 新华保险 、太平人寿、平安健康险、人保寿险、人保财险、泰康人寿、人保健康、中再寿险在内的多家保险公司相继发文表示，积极参与商保药品目录建设，助力构建多条理医疗保障体系。
在多家保险公司看来，商保药品目录建设是商业健康保险高质量发展的重要基础工作，将有助于提高保险服务的针对性和有效性。如平安健康险总经理助理、总精算师丁雯表示，商保药品目录建设是商业健康保险高质量发展的条件工作，公司将积极参与，与行业携手推进目录建设，推动商业健康保险高质量发展。公司将持续扩大健康保险覆盖面，逐步扩展目录在不同保险类型和保险产品的应用范围，给予消费者更多元的决策。
泰康人寿总精算师付伟略表示，下一步公司将配合行业协会推动商保药品目录在动态调整机制、数据互联互通等环节的标准化建设，同时探索 创新药 械并入商业健康险保障范围，让保险更放心、更便捷、更实惠，让商保药品目录成为“ 健康中国 ”战略的有效支撑。
财险公司亦有相关表态。人保财险表示，公司将在国家金融监管总局和中国保险行业协会（以下简称“保险业协会”）指导下，参与商业健康保险全覆盖、多条理药品目录建设工作，积极推动药品目录落地，不断丰富商业保险产品形式，积极开发涵盖医疗新技术、新药品、新器械保障的保险产品。
据了解，2月19日，保险业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。相关保险在会上就目录建设相关事项参与交流研讨。
何为商保药品目录？与医保药品目录相对应，其是指商业健康险提供的各类保险产品和服务的清单，和这些产品和服务所覆盖的具体保障范围。而商业健康保险药品目录建设是深化医疗保障改革、优化资源配置的战略举措，通过标准化、规范化、专业化建设，提高服务效能，切实减轻群众医疗负担，助力构建多条理医疗保障体系。
“目录”建设有何深意
需要关注的是，这是继丙类药品目录后，又一大目录建设工作提上议程。国家医保局2025年1月提出，支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品并入产品责任保障范围，为商业健康险的发展开辟了新出口。
“国家医保局在2025年提出将丙类药品并入商业健康险保障范围，标志着政策层面对商业健康险的定位从‘补充’转向‘协同’。”首都经济贸易大学保险系书记赵明表示，此次商保药品目录建设是医保与商保深度融合的延续，旨在通过目录标准化推动多条理医疗保障体系的完善。在市场需求方面，医疗技术发展造成高价 创新药 、靶向药需求激增，但医保目录覆盖有限，商业健康险作为补充的角色愈发重要。然而，此前各险企目录分散，造成保障范围模糊、理赔纠纷频发，消费者对透明化、标准化产品的切实需求迫切。另外，保险行业亟须通过统一目录解决产品同质化、价格恶性竞争等诸多问题。目录体系可成为行业从“粗放扩张”转向“精细化服务”的关键抓手，提升整体专业性和权威。
在北京联合大学商务学院金融系教师杨泽云看来，一些保险产品紧跟市场需求，及时推出了一点包含医保目录之外的药物的保险产品，得到了消费者的认可。但不同保险公司的不同保险产品包含不一样的目录外药品，也加大了消费者的决策困难，甚至可能造成消费者的担忧而不敢投保医疗保险。此次行业多家保险公司共同提出商保药品目录，相当于是一个行业服务标准，既有益于消费者更加容易了解和认识医疗保险保障状况，从而扩大商业健康保险的整体市场规模，也有益于保险公司基于商保药品目录的医治状况等数据，实现更加精准的危险控制。同时，也有益于遏制某些保险公司以幌子坑骗消费者。
近年来，随着医疗技术的飞速发展和人民群众健康保障需求的日益增长，商业健康保险在构建多条理医疗保障体系中的作用愈发凸显。那么，商保药品目录建设的推进，将对商业健康保险市场发生哪些影响？
在业内人士看来，影响主要包含推动产品结构优化、增强行业议价能力、加速健康管理生态构建在内的三方面。赵明表示，一是，统一目录将倒逼险企从“价格战”转向“价值竞争”，通过目录内药品的不同化设计（如特药保障、创新疗法覆盖）形成产品特色，例如针对肿瘤、罕见病的专项险种。二是，目录整合后，险企可通过集中采购、带量谈判降低药械成本（如PD-1抑制剂等高价药），部分药品价格降幅或达20%—30%，从而扩大保障范围或降低保费，形成“控费—扩面”良性循环。三是，目录将成为连接险企、药企、医疗机构的数据枢纽。例如，依托目录内药品使用数据，险企可开发“药品+健康服务”组合产品（如用药依从性监测、异常现象保险），延伸服务链条。
多赢局面如何开启
一直以来，业内对推出商保药品目录普遍布满期待。加快商保药品目录建设和推广应用被视为我国商业健康保险发展转型、主动创新的重要举措。
推进商保药品目录体系，会极大地增进我国商业医疗保险的快速发展，也将对商业健康险行业造成新的更大的发展空间。赵明分析表示，第壹，健康服务整合。目录与互联网医疗、线下DTP药房联动，形成“药品直付—处方流转—送药抵家”闭环。如平安健康险已试点“在线问诊+特药直赔”模式，理赔时效缩短至24钟头。第贰，普惠保险升级。结合目录开发区域性普惠险，如浙江“西湖益联保”2025版计划并入20种丙类肿瘤药，年保费保持100元以下，覆盖人群有望突破800万。第叁，长期风险管理工具。基于目录内慢病用药数据（如GLP-1受体激动剂），开发十年期以上带病体终身续保产品，突破当前短时间险主导的市场格局。
需要关注的是，此次商保药品目录建设工作的重要性和必要性已在行业内外形成共识。近日发布的《中国 创新药 械多元支付白皮书（2025）》基于市场经验指出，药品目录均是各个市场商业健康险和医疗医药产业沟通的重要桥梁。目录管理能够帮助保险公司精准厘定价格，开启药企和商业保险公司对话的契机，两者共同设计风险共付机制，提升健康险保障效率。
整体而言，险企一端积极参与商保药品目录体系建设也存在一定必要性。好比，统一目录可遏制“逆选择”风险。在赵明看来，例如，某地方普惠险曾因未限定CAR-T疗法适应症，造成单例赔付超120万元人民币，目录通过适应症限定（仅限复发/难治性大B细胞淋巴瘤）可降低异常赔付。
在合规层面，《健康保险管理办法》明确要求条款清晰化，在赵明看来，目录建设是满足“保障范围透明化”监管要求的一定路径，避免因条款模糊引发的诉讼风险（如 免疫治疗 药品PD-1/PD-L1抑制剂适应症争议）。在生态位争夺层面，赵明也表示，头部险企可通过主导目录制定抢占标准话语权。例如，泰康依托自有医院资源推动抗衰老药物（如NAD+补充剂）进入目录，构建“保险+医养”竞争壁垒。
对于如何更好地助力健康险破局和探索商保药品目录的创新路径，赵明认为，一是，建立“基础目录+区域附加目录+年度动态调整”三级体系。如广东地区可附加鼻咽癌特色疗法，年度更新并入ADC药物（如Enhertu）等新药。二是，中小险企可组建目录共保体，通过风险共担降低独家谈判成本。参考西班牙ASISA医保集团模式，10家险企联合采购可使谈判筹马提升3—5倍。三是，构建目录药品溯源平台，实现“处方—理赔—药企返佣”全流程上链。例如，辉瑞某 创新药 约定赔付后自动触发药企对险企的数据使用返点，提升多方协作效率。第四，引入患者代表参与目录评审（如美国PCORI模式），针对高值罕见病药物（如Zolgensma）设置“患者支付意愿”权重指标，平衡临床价值与经济性。