【大河财立方消息】6月15日，国家医保局公布定点零售药店非法使用医保基金案例。
为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域非法问题专项行动，不断净化医保基金使用环境。自2026年5月14日起，国家医疗保障局在全国范围内开展定点零售药店非法使用医保基金专项飞检。为强化警示教育，现将专项飞检中发现的4起典型案例予以公布。
案例一账本现“串刷”记录，数据还原套保真相
国家医保局专项飞行检查组对 宁夏回族自治区 银川市 西夏区惠泽康药店进行为提前告知进行检查，发现店内账本中有店员手写记载“串刷”“刷保健品”等异常字眼。飞行检查组进一步对该药店药品销售数据与医保结算数据进行数据比对，发现该药店存在将保健品“益生菌草莓糖”、化妆品“面膜”等串换为医保药品“炎热清片”“碳酸钙D3咀嚼片”等，并使用医保个人账户结算。 宁夏回族自治区 银川市 西夏区惠泽康药店的表现涉嫌将其它商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例二账单时间对上了！保健品变医保药品
宁夏回族自治区 银川市 老百姓 锦润秀府大药房保健品串换药品套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对 宁夏回族自治区 银川市 老百姓 锦润秀府大药房进行为提前告知进行检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点上高度一致，引起检查人员警觉。进一步核查监控视频发现，该药店于2026年1月6日14点24分许，将保健品“阿法林-润康营养素补充剂”串换为“复方氨酚烷胺胶囊”“肾石通颗粒”等医保药品，并使用医保个人账户结算。 宁夏回族自治区 银川市 老百姓 锦润秀府大药房的表现涉嫌将保健品串换为药品违规使用医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例三断电监控藏玄机，残存录像揭开串换真相
国家医保局专项飞行检查组对 安徽省 铜陵市 枞阳县 放心大药房开展为提前告知进行检查，现场发现该门店视频监控设备未通电。门店店员称，设备自2025 年 10 月起便已损坏。检查组现场接通电源后，调取到部分留存监控录像。经逐一核查回看，确认该药店42 笔将生活用品、食品串换为医保药品的违规结算记录。顾客实际选购牙膏、牛奶、化妆品、保暖服饰等非医保支付范围内的商品，药店向医保信息系统上传“苦参胶囊”“妇科养坤丸”等医保药品信息，并通过医保码或社会保障卡完成结算。例如，店员将参保人朱*选购的两箱牛奶串换为2盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算；店员将吴*购置的两盒化妆品、一件保暖衣串换为23盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算。 安徽省 铜陵市 枞阳县 放心大药房的表现涉嫌通过关停监控规避监管、串换套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例四益生菌、蛋白粉“变身”？铜陵一药房串换套保被查获
安徽省 铜陵安民大药房连锁有限公司立新店食品保健品串换药械套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对 安徽省 铜陵安民大药房连锁有限公司立新店进行为提前告知进行检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品、食品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点及金额上高度一致，引起了检查人员的注意。随即开展深入核查发现，该药店于2026年2月19日12点42分许，将食品“益生菌固体饮料”串换为“三七”“枸杞子”等医保药品，并使用医保个人账户结算；于2026年3月26日13点53分许，将食品“益生菌固体饮料”“蛋白粉”串换为“三七”“西洋参”等医保药品，并使用医保个人账户结算。 安徽省 铜陵安民大药房连锁有限公司立新店的表现涉嫌将食品、保健品串换为药品等套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换、诈骗或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的犯法行为。 大数据 时代，任何非法行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被偷刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实保护自身合法权益，共同守护医保基金安全。