中新网4月17日电据国家医保局微信公众号消息，最近，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金非法问题专项整治工作方案》(以下简称《方案》)，在全国范围开展医保基金非法问题专项整治工作。现对有关内容解读如下。

　　一、《方案》出台的背景

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习主席屡次就维护医保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。这些都为我们加强医保基金监管指明了方向，提供了根本遵循。

　　国家医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，聚焦党中央、国务院重点关注和人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，持续推进医保领域非法问题系统治理。2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理非法人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元人民币。

　　部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀约最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀约最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。

　　整治重点方面，从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实治疗行为中的非法行为，也延伸到医院的关键领域、重点药品，监管内涵不断拓展。2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核对，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。

　　监管方式方面，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、 大数据 监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性实现整体跃升。2023年通过事中审核对现拒付23.24亿元人民币。

　　在各方面的共同努力下，专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击，从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到了较大改善，“光天化日”的骗保行为得到有效遏制。但医保领域非法问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。好比个别医院以“免费接送”“管吃管住”“出院送药送钱”为幌子吸引城乡居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节分工细致，甚至设立专人负责“应对医保检查”，组织化、分工化水平越来越高，团伙化、专业化特征愈发明显。另一方面，“跑冒滴漏”仍旧存在，规范治理任重道远。好比违反规定收费、串换项目收费、过度治疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。另外，随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医快速普及， DRG/DIP 付款方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。总的而言，基金监管形势仍然严峻，维护基金安全任重道远。

　　为进一步强化医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，六部门联合制定《方案》，在全国范围开展医保基金非法问题专项整治工作。

　　二、《方案》的主要内容

　　《方案》对此次专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措、工作要求等都进行了明确，并重点强调以下内容。

　　坚持问题导向，突出整治重点。一是聚焦虚假治疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪表现，开展严厉惩戒。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的关键药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。

　　坚持宽严相济，依法分类处置。对恶劣欺诈骗保犯罪表现，依法从严重处。对一般非法问题，以规范为主要目的，综合运用协议处理与行政处理，持续推进问题整改。国家医保局将制定有关领域问题清单，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

　　坚持守正创新，强化数据赋能。坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局将持续施展已验证有效的 大数据 模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。开展好医保反欺诈 大数据 监管应用试点工作，探索药品追溯码在医保基金监管中的应用，加快构建更多高效管用的 大数据 模型，推动 大数据 监管取得突破性进展。

　　坚持部门协同，施展监管合力。在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上，邀约最高法加入专项整治，进一步强化行政执法与刑事司法的有机衔接。持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。

　　坚持标本兼治，健全长效机制。国家医保局将筹备建立基金监管“方法库(经验库)”，总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、 大数据 监管模型等，持续提升基金监管风险识别和查处能力。探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，增进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。

　　三、重点事项说明

　　(一)为啥聚焦虚假治疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪表现开展严厉惩戒？

　　虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式诈骗医保基金。近年来，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假治疗掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。

　　随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合基本条件的定点零售药店并入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，务必抓早、抓小。

　　倒卖医保药品行为由来已久，长时间以来一直顽疾未除，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多，并逐步显现链条化、系统化及专业化等倾向。

　　这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，务必从严重处。除此之外，诈骗生育津贴、隐匿工伤诈骗医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是我们打击的关键。

　　(二)为啥开展自查自纠？

　　开展自查自纠是落实宽严相济政策的具体体现。国家医保局结合监管实践，邀约有关领域专家，梳理形成了六大领域非法问题清单。将指导各地结合实际，实现问题清单本地化，在相关检查开展前，先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任，不断规范医疗服务行为，持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。

　　(三)为啥强调开展 大数据 监管，用好线索核查？

　　2022年，国家医保局就开始探索开展 大数据 监管，深度挖掘数据内在联系，积极构建 大数据 分析模型，筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。2023年，仅通过对“虚假住院” 大数据 模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。事实证明， 大数据 监管手段是推进专项整治工作取得优异成绩的重要抓手，而线索核查是 大数据 监管取得优异成绩的关键一环。2024年，国家医保局将继续施展“指挥棒”作用，运用各类 大数据 模型筛查分析可疑数据线索，并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励和督查督导，确保线索清仓见底。

　　四、下一步工作安排

　　4月8日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2024年医保基金非法问题专项整治工作会议，对相关工作进行部署。

　　下一步，六部门将指导各地聚焦六方面重点，深入开展专项整治。一是用好《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，严厉惩戒重点欺诈骗保犯罪表现。二是组织定点医药机构对照问题清单先行开展自查自纠，施展主体作用，压实主体责任，自主发现问题并认真及时整改到位。三是强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的 大数据 监管防线。四是把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。五是汇聚部门合力，共同构筑综合监管、联合整治的监察管理生态。六是强化纪律建设和作风建设，缔造过硬队伍，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。