今日，国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会。
《科创板日报》记者从现场了解到，来自国家医保局的多位相关责任人针对医保基金使用情况、居民参保情况、医保目录管理、药品集采成效、 DRG/DIP 付款方式改革等多个热门问题进行解答。
▌基金支出恢复性增长，参保率稳定在95%以上
关于2023年医保基金运行的情景，规划财务和法规司副司长朱永峰指出有三大特点，其一，总体稳定，统筹基金实现合理结余；其二，2023年基金支出恢复性增长；其三，基金使用范围进一步扩大。
具体来看，2023年全年，基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入2.7万亿元人民币，总支出2.2万亿元人民币，统筹基金当期结余5000亿元人民币，统筹基金累计结余3.4万亿元人民币。朱永峰表示，“所公布的是供给性更强的统筹基金，是真正可以用于全体参保人共同使用的基金，而且以后国家医保局官方网站也将继续公布统筹基金的相关数据。”
在这3.4万亿元结余之中，其中，职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元人民币，居民医保统筹基金累计结余7600多亿元人民币，仍处于紧平衡状态。
在基金支出方面，朱永峰介绍，职工和居民基本医保基金支出同比分别增长16.9%和12.4%，全国门诊和住院结算82.47亿人次，同比增长27%。另一方面，很多新药好药新技术相继并入医保目录，仅2023年有126种药品新并入医保目录，同时医疗保障服务更加便捷，年内跨省直接结算1.3亿人次。
朱永峰还针对居民医保参保规模进行解答。据他介绍，2023年底基本参保人数达到13.3亿人，按应参人数测算，保持了参保率稳定在95%以上的目标。
进一步来看，在2022年剔除省（自治区、直辖市）内重复参保、无效数据近4000万人的条件上，2023年继续剔除跨省重复参保1600万人，考虑“去重”影响后，参保人数在2023年实际净增约400万人。
2023年，参加职工基本医疗保险3.71亿人，参加居民基本医疗保险9.63亿人，职工医保参保人数增加900万人，占全部参保人数的27.8%。同时，2023年，医保部门对全国近8000万低收入人口参保进行资助。农村低收入人口参保率持续稳定在99%以上，“基本医疗有保障”成果持续巩固。
▌公立医院对目录内品种的采购金额占比超90%
针对医保药品目录管理工作的进展，医药服务管理司司长黄心宇指出，自从国家医保局成立以来，医保药品目录品种范围实现全国基本统一，统计显示，目前全国公立医院采购的药物中，目录内品种的采购金额占比已超过90%。
记者了解到，医保局建立后，每年都将一些新上市的新药好药增补进入目录，6年累计并入药品744种，目录内西药和中成药数量从2017年的2535种增加至当前的3088种，尤其是肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、自身免疫性疾病等治疗领域，目录内品种数量和药品疗效大幅提升，实现了保障范围与疾病流行和临床用药需求更高水平的匹配。
另外，新版药品目录已经从2024年1月1日起执行，今年前2个月，医保基金已为397个协议期内谈判药品支付154.5亿元人民币，3950万人次的参保患者从中受益。
黄心宇以用于治疗慢性心力衰竭和原发性高血压的药物沙库巴曲缬沙坦钠片为例进行说明，“进医保目录前，该药日均治疗费用近70元人民币，2019年准入谈判及两次续约后，现个人日均治疗费用经基本医保报销后不足5元。”
▌全国超九成统筹地区开展 DRG/DIP 付款方式改革
DRG/DIP 付款方式改革亦是外界关注的焦点之一，针对这两种付费方式，黄心宇解释道，DRG和DIP支付都是按病种付费的具体表现形式，目的在于尽可能把复杂的临床治疗过程尽标准化、直观化，实现相同病种之间可比较、可评价，让医保支付和医疗机构的收入有一个正确的期待。
据他介绍，国家医保局成立以后，先后启动DRG和DIP付款方式国家试点，并在此基础上开展了“ DRG/DIP 付款方式改革三年行动”。截至2023年底，全国超九成统筹地区已经开展 DRG/DIP 付款方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到25%左右。
通过改革，医保支付结算更加科学合理，在 老百姓 负担减轻、基金高效使用、医疗机构行为规范等方面都取得积极效果。
黄心宇强调，医保部门推行 DRG/DIP 付款方式改革的目的不是容易的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理治疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。
据介绍， DRG/DIP 的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用 大数据 的要领科学测算得出，并且随着经济社会的发展、物价水平的变动、医保基金收入的提升，而适时对支付标准进行调整提高，能够保证患者得到合理必要的治疗。
同时，为了支持临床新技术应用、保障重病患者充分治疗，付款方式改革中还引入了符合基本条件的新药新技术可不并入病种支付标准的“除外支付”规则，明显高于病种平均费用的高倍率病例“特例单议”规则，这些都可按实际发生的款项结算。
另外，黄心宇还在发布会上表示，医保部门从未出台“单次住院不高于15天”等规定，并且，针对部分医疗机构对医保支付标准“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情景，国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，将对相应医疗机构予以严厉责罚。
▌集采让过专利期的老药价格回归合理
一直以来，外界有声音认为，集中采购推进几年以来，降低药价造成企业不挣钱，而影响了医药企业创新和研发的积极性。对此，医药价格和招标采购司司长丁一磊在新闻发布会上表达了不同 的说法。
丁一磊首先指出，“在缺乏公平竞争的环境之中，高价格其实不一定造成真创新。在药价高企的时期，药品价格当中有30%-40%是用于销售推广的款项，高价格获得的收入并没有用于创新，也木有用于质量的提升，甚至并没有形成企业的收益，而是成为流通环节的水分。”
他以国家医保局通报过的一个案例进行说明，“在多部门联合查处的注射用硫酸多黏菌素B案件中，相关企业和个人合谋将生产成本几十元的药物加钱至2000多元销售，虚增加钱涉嫌用于商业贿赂。该药经约谈后从2000多元降至100多元，假如不讲这一背景，有人可能担忧降这么多会不会无法覆盖成本、会不会影响公司利润、会不会影响创新。”
在丁一磊看来，集采能够让过专利期的老药价格回归合理，实则增进了公平竞争。
丁一磊指出， 创新药 一般能享受10多年的专利保护期，在这期间可以排除竞争，独占市场的 利润，这也是对企业艰辛的研发和巨大的投入给予的鼓励和补偿。 创新药 过专利期以后，理应更多考虑社会效益，直面公平的市场竞争。
仿制药由于节约了大量研发的试错成本和临床医师认可的时间，隐性成本明显低于 创新药 。但在国内药品市场，过去由于缺乏公开透明的竞争，大量老药专利期满以后，仍然维持高价，长期在医疗机构药品销售排行榜中霸榜。
“药品集采让原研药与通过一致性评价的仿制药同台竞争，使药品市场回归效率和质量的比拼。”丁一磊说道。据了解，目前已经开展了9批国家组织的药物集采，有1600多个产品中选，其中仿制药占96%，原研药开始出现量价双降，国内用药格局逐渐回归。
另外，丁一磊还认为，在集中采购之前，医药企业普遍承认的核心竞争力不是创新、质量、效率，而是谋求高定价，走高回扣高销量模式。因此，集采重塑了行业生态，为创新研发创造了良好的环境。
因为在丁一磊看来，集中采购中选产品无需营销，无需再开发医院，无需所谓的款项即可直接带量进入医院，从机制上跳过了行业当中所谓的客情维护、市场开发等等，企业因此也认识到，以往重视营销的老办法不灵了，需要真实的凭创新质量和效率来立足市场。
据介绍，集采实施以来，医药产业研发创 新动力 强劲，医药工业全行业研发投入年均增长约23%，国内在研新药数量跃居全球第贰，2023年药监局批准上市 创新药 40个品种，“这些都说明集采后医药行业不仅没有放慢创新脚步，反而更加明确了发展战略和定位，加速向创新转型。”丁一磊说道。